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 MATERIAL PARA ULTIMO CASO: MANEJO DEL DOLOR

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AutorMensaje
Nelson Castro M
Docente Psicologia


Mensajes : 18
Fecha de inscripción : 16/09/2013

MensajeTema: MATERIAL PARA ULTIMO CASO: MANEJO DEL DOLOR   Mar Dic 03 2013, 15:50

EL DOLOR

Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de la experiencia personal; tiene múltiples causas, diversas características anatómicas y fisiopatológicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. Esto hace que su definición sea difícil y que la terminología usada en relación al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicación y comparación de resultados. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño"

Esta definición incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensación, evoca una emoción y esta es desagradable. Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un daño tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es".

El dolor puede ser agudo o crónico, neoplásico y no neoplásico. Esta división tiene obvias implicancias en torno a la etiología, mecanismos, fisiopatología, sintomatología y función biológica. Sin embargo, quizás de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnóstico y terapéutico.

Dolor agudo. Aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anormalde músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo. Si bien los factores psicológicos tienen una importantísima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.

Dolor crónico. La persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme. Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardíaca basal y una disminución de la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una disminución de motilidad y secreción, constipación y desnutrición. Con frecuencia se observa retención urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la desnutrición. Estas consecuencias físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crónico benigno, en contra posición al dolor asociado a cáncer, sino que es preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor crónico oncológico. El dolor puede ser primariamente somático, neuropático y/o psicogénico:

- Dolor somático
es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente tal cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma inervación. Por ejemplo, el estímulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torácicos; esta información converge sobre la misma neurona que recibe los estímulos cutáneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activación crónica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpáticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales.

- Dolor neuropático es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada.

- Dolor psicogénico ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico.

El Efecto Anzio

Durante largo tiempo, al menos en el mundo occidental, al dolor se le ha considerado un problema estrictamente físico. En la actualidad, sin embargo, se reconoce que el dolor es una experiencia multidimensional, el resultado de la interacción de múltiples factores; físicos claro está, pero también cognitivos, emocionales, culturales y contextuales.
Y así lo ejemplifica lo que se ha dado en llamar como efecto Anzio. Este “efecto”, conocido así en recuerdo de la batalla que se libró en la playa de Anzio, Italia, -uno de los episodios más cruentos de la Segunda Guerra Mundial-, fue descrito por Henry K Beecher (1904-1976), y nos sirve para ilustrar la influencia de los factores psicológicos y contextuales sobre la experiencia de dolor. Beecher1 constató que los soldados heridos en combate no se comportaban como era de esperar a tenor de la magnitud de sus heridas. Específicamente, los soldados a los que atendía se quejaban muy poco, y demandaban menos analgésicos que los pacientes civiles a los que estaba acostumbrado a tratar con heridas de gravedad semejante. Más aun, constató que la mayoría de los soldados negaban sentir dolor o manifestaban sentir un dolor tan suave que no querían medicación para contrarrestarlo.

Al acabar la Guerra y volver a su puesto en el Hospital General de Massachussets, observó que cuatro de cada cinco pacientes (civiles), con heridas quirúrgicas similares a las de aquellos soldados, informaban sentir un dolor tan severo que requería tratamiento con morfina, una proporción mucho mayor que en el grupo de soldados, donde sólo uno de cada tres informaba de un dolor de tal intensidad. Beecher1 describía sus observaciones de esta forma: “la creencia habitual de que las heridas están asociadas inevitablemente al dolor y que como mayor sea la herida peor será el dolor, no parece sostenerse a tenor de las observaciones realizadas en la zona de combate [...] No existe una relación simple ni directa entre la herida per se y el dolor experimentado. En gran medida, el dolor está determinado por otros factores, y aquí resulta de una gran importancia el significado de la herida [...] La respuesta del soldado herido era la de alivio, de estar agradecido por escapar vivo del campo de batalla, incluso de euforia; [en cambio] para los [pacientes] civiles, la intervención quirúrgica era deprimente, un acontecimiento desastroso”

Es bien conocido que la ansiedad influye negativamente en el sistema inmunitario, y hay muestras que las emociones influyen decisivamente en distintos procesos corporales; por ejemplo, se ha comprobado que una herida puede cicatrizar antes o después según los pensamientos y los sentimientos que experimente la persona. En este sentido, hay múltiples pruebas que reducir la ansiedad antes de una intervención quirúrgica resulta en menores niveles de ansiedad y dolor en el postoperatorio, reduce el consumo de analgésicos, así como las complicaciones postoperatorias y el tiempo para reincorporarse a las actividades cotidianas.
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